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＊性別 女性 男性
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＊郵便番号 ※7桁でご記入下さい 　ex.541-0046 etc.
＊都道府県名 ※メニューからお選び下さい
＊住　所 ※市区町村番地・マンション名など
＊電話番号 ※半角数字　ex.06-6202-4487 etc.
＊e-mail ※半角でご記入下さい

＊ご職業
＊ご家族構成 人 ＊お住まい
＊ペットの有無
＊犬 匹　 ＊猫 匹　 その他

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ペットの
分類と種類
　 ※その他の方だけご記入下さい
名前
性別 飼育場所
生年月日
西暦 年 月 日　 ※飼い始めた日でも結構です。
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